대한신경중재치료의학회

• Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging
• 뇌동맥류의 PED 치료 후 불완전 폐색의 예측인자: 고령의 환자에게 덜 효과적인 치료인가?

Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging

Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. (DEFUSE 3 investigators):N Engl J Med 2018;378(8):708-718

배경

현재 혈관내 혈전 제거술은 급성 허혈성 뇌졸중 발생 6시간 이내의 대상 환자들에게 적용되는 치료 방법이다. 본 연구는 뇌관류 영상을 이용하여 발병 6-16시간 환자들에 대해 선택적으로 시행한 혈전 제거술의 효과를 알아보고자 하였다.

방법

Wake-up stroke을 포함하여, 증상발생 후 6-16시간 사이에 회생가능한 뇌조직이 남아있는 환자들을 대상으로 다기관, 무작위, 공개 임상시험으로 진행되었다. 중뇌동맥 근위부 또는 내경동맥 폐색 환자들 중 뇌관류 영상에서 경색의 부피가 70ml 이하이고, 회생가능한허혈상태의 뇌조직이 경색 부피의 1.8배 이상인 환자들을 endovascular + medical therapy group 또는 medical therapy only group으로 무작위 배치시킨 후 90일 후 mRS를 비교하였다.

결과

미국의 38개 기관이 참여하였고, 182명의 환자가 포함되었다 (92명의 endovascular + medical therapy group과 90명의 medialtherapy only group).Endovascular + medical therapy group이 medicaltherapy only group에 비해 90일째mRS점수의 favorable shift를 보였고 (odds ratio, 2.77; P<0.001), mRS 0-2에 속하는 환자의 비율이 2.5배 이상 높았다 (45%vs. 17%; P<0.001). 90일째 사망률은endovascular-therapy group이 더 낮았으며 (14% vs. 26%; P=0.05), 두 그룹간에 symptomatic intracranial hemorrhage(7% vs. 4%; P=0.75) 또는 심각한 부작용 발생 비율은 (43% vs. 53%; P=0.18) 유의한 차이를 보이지 않았다.

결론

앞순환 큰 뇌동맥 폐색으로 인한 허혈성 뇌졸중 발생 6-16시간 환자들 (last known to be well)중, 뇌관류 영상에서 회생가능한 뇌조직이 확인된 경우, 내과적 치료와 함께 동맥내 혈전제거술을 받은 그룹이 내과적 치료만 받은 그룹에 비해 더 좋은 functional outcome을 보였다.

논평

2015년 이후 6시간 이내의 큰 뇌동맥 폐색에 의한 급성 허혈성 뇌졸중을 치료하는 방법으로서 기계적 혈전 제거술의 효과에 대한 공감대가 널리 형성되었다. 이후 2017년 말 NEJM에 발표된 DAWN trial 연구결과를 통해, 뇌졸중 발생 6시간 이후부터 24시간 이내의 선택적 환자들에 대해서도 기계적 혈전 제거술의 안정성과 효능이 입증되었다. 본 연구의 결과는 이와 같은 사실을 강화해 주고 있는데, DEFUSE-3 trial이 DAWN trial 보다 더 광범위한 환자 집단을 포함하였음에도 불구하고 (DEFUSE-3 환자의 약 40%가 DAWN trial의 기준에 포함되지 못함), DAWN trial의 혈관내 치료 결과와 비슷한 이점을 보여주고 있다.따라서, 발병 6시간이 지난 많은 허혈성 뇌졸중 환자들이 기계적 혈전 제거술을 통해 향상된 예후를 기대해 볼 수 있겠다.

아주대병원 영상의학과 정우상