치료적정성평가프로그램이란

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치료적정성평가프로그램이란

배경
신경중재치료는 환자마다 적용치료법과 치료재료가 다양하고 빠르게 발전하는 의료행위임에도 불구하고 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 제시한 급여 심사 기준이 이를 따라가지 못하여 회원들이 행한 시술에 대하여 행위료/시술재료의 보험 급여가 삭감이 되는 경우가 적지 않습니다. 또한 회원들이 속한 각 기관의 보험심사부서가 신경중재시술의 급여 대상 여부에 대한 질의에 대하여 대답하기에는 전문성이 부족하며 심평원의 심사조차 각 사안마다 심의 결과가 다른 것이 현실입니다.
학회에서는 회원들의 고충을 각 사안별로 빨리 대처하고, 급여대상 여부 질의에 대하여 전문적인 도움을 주기 위한 학회의 역할을 고민해 왔습니다. 이에 학회 운영위원회는 오랜 기간 많은 논의 후에, “치료적정성평가시스템”을 운영하기로 결정하였고, 학회 홈페이지에 이를 위한 시스템을 마련하였습니다.
평가내용 및 방법
본 시스템은 회원님이 (1) 시행예정인(혹은 시행한) 시술의 행위료 및 재료급여신청이 심평원의 급여 심사 기준이 모호하여 급여 인정이 가능할지 궁금한 경우, 또는 급여기준에 부합되지 않으나 사례별 심사로 급여청구시 인정 받을 수 있는지를 문의 할 수 있습니다. (2) 그 외에도, 시술 행위가 환자의 치료에 적합한지에 대해 확신이 서지 않아, 경험 많은 전문가의 조언이 필요하다고 판단하는 경우에 문의하면, 학회는 치료적정성평가시스템을 통하여 여러 전문가의 의견을 취합하여 최종 의견을 드리게 됩니다.
평가는 최소 7년 이상의 경험을 가진 11명의 전문위원들로 구성된 평가위원회를 통하여 이루어지며 기한 내에 평가 시점에서 가장 객관적인 답변을 드릴 것입니다. 개인정보보호를 위해 의뢰하신 회원님의 개인정보는 맹검 처리되며, 질의한 환자에 대한 정보도 평가위원만 접근이 가능합니다. 객관성을 위해 평가위원들은 상호간 답변을 확인할 수 없으며, 최종적으로 다수결의 원칙에 따라 답변이 개시됩니다.
평가결과
평가된 사안에 대해서는 구속력이 없고 심평원의 심사결과와 다를 수 있습니다. 평가위원단이 사례에 대한 모든 정보를 알 수 없기 때문에 의뢰한 회원님과의 의견과 크게 다를 수도 있습니다. 그럼에도 불구하고 이 적정성평가시스템이 건강보험급여에 관한 회원분들의 여러 궁금점을 해소해주고 각 치료행위에 대한 평가위원회의 의견을 첨부함으로써 추후 불이익을 덜 받을 수 있도록 도움을 드릴 수 있을 것을 기대합니다. 또한, 궁극적으로 심평원의 심사기준을 보다 최신 지견으로 갱신하는 데 도움이 될 것으로 기대합니다.
학회에서 회원 여러분의 고충을 조금이라도 덜어 드리고자 이 시스템을 만들었으니, 회원님들의 많은 이용과 함께, 시스템 개선을 위한 피드백을 부탁 드립니다.

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대한신경중재치료의학회 사무국 Secretariat of Korean Society of Interventional Neuroradiology

경기도 용인시 기흥구 강남로 9, 705-2C호 (구갈동, 태평양프라자)

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