위원회 활동
치료적정성평가시스템 개시
김병준, 류창우 보험이사
신경중재치료는 환자마다 적용치료법과 치료재료가 다양하고빠르게 발전하는 의료행위임에도 불구하고 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 제시한 급여 심사 기준이 이를 못 미쳐 회원들이 행한 시술에 대하여 행위료/시술재료의 보험 급여가 삭감이 되는 경우가 적지 않았다. 또한 회원들이 속한 각 기관의 보험심사부서가 신경중재시술의 급여 대상 여부에 대한 질의에 대하여 대답하기에는 전문성이 부족하고,심평원의심사조차 각 사안마다 심의 결과가 다른 것이 현실이다. 이에 학회에서는회원들의 고충을 각 사안별로 빨리 대처하고,급여대상 여부질의에 대하여 전문적인 도움을 주기 위한 자문 프로그램이 필요하다고 판단하였다. 학회 운영위원회는 오랜 기간 많은 논의 후에, “치료적정성평가시스템”을 운영하기로 결정하였고, 2017년 상반기부터 준비하였고 금년 4월중 개시된다.
이번에 준비한 시스템은 회원들이 학회 홈페이지를 통해 증례에 관련하여 적정성평가위원들에게 질의를 하고 기한내 답변을 받을 수 있도록 만들었다. 자문요청자는(1) 시행예정인(혹은 시행한) 시술의 행위료 및 재료급여신청이 급여기준에 부합되는지 확인하고 싶은 경우, (2) 심평원의 급여 심사 기준이 모호하여시술의 급여신청이 가능할지 여부,(3) 삭감된 행위료 및 재료급여에 대한 재심의 신청 자문, (4) 시술 행위가 환자의 치료에 적합한지에 대해 확신이 서지 않아, 경험 많은 전문가의 조언이 필요하다고 판단하는 경우에문의할 수 있다. 상정된 질의는 최소 7년 이상의 신경중재치료 경험을 가진 11명의 전문위원들로 구성된 평가위원회를 통하여 이루어진다.이 시스템은 객관적인 평가와 평가기한 엄수를 최우선으로 하여 구축되었다. 개인정보보호를 위해 문의한회원의 개인정보는 평가시맹검처리되며질의한 환자에 대한 정보도 평가위원만 접근이 가능하다.
평가된사안에대해서는구속력이없고심평원의심사결과와다를수있고,평가결과가 의뢰한 회원과의 의견과 크게 다를 수도 있다.그러나이 적정성평가시스템이 건강보험급여에 관한 회원들의 여러 궁금점을 해소해주고 각 치료행위에 대한 평가위원회의 의견을 첨부함으로써 불이익을 최소화하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 또한,궁극적으로 심평원의 심사기준을 보다 최신 지견으로 갱신을 요청하는 데 있어 근거자료로 활용할 수있을 것으로 기대한다. 이와 같은 치료적정성평가시스템의 기대효과의 증진을 위해서는 회원들의 많은 이용과 함께, 시스템 개선을 위한 적극적인 피드백이 필요할 것이다.